[ 보험금 지급사례 ]

뇌출혈 후유증으로 3급장해판정 최상위등급 적용 차액추가지급

계약자 A씨는 84년부터 99년까지 ○○생명보험사에 장학 생활 연금 직장인 상해보험 등을 각각 가입했다.

이후 2000년 10월 A씨는 술을 마시고 뒤로 넘어지는 사고로 인해 병원에서 두개골 골절, 뇌경막상 혈종, 뇌좌상 등의 병명으로 수술을 받았다.

그러나 2001년 6월 복합뇌기능 장해로 인한 중추신경계의 기질적 질환에 대하여 보험약관상 4급에 해당된다는 후유장애진단서를 받았다.

장해등급 4급은 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상 생활동작에 제한을 받게 됐을 때 진단된다.

또 같은 해 7월 같은 병원으로부터 뇌출혈 후유증으로 좌상지(左上指)가 마비되어 약관상 한 팔 또는 한 팔의 3개관절중 2관절을 영구히 사용하지 못할 경우 진단되는 장해등급 3급에 해당된다는 신체장애진단서를 발급받았다.

이에 A씨는 넘어지는 사고로 두개골이 골절되고 뇌출혈을 일으켜 그 후유증으로 왼쪽팔을 사용할 수 없는 3급 장해상태가 되었으니 이에 맞는 보험금을 지급할 것을 주장했다.

반면 보험사는 A씨의 중추신경 장해에 대해 병원의 소견이 4급장해로 돼 있어 이에 상응하는 보험금을 지급했고 왼쪽 팔 마비를 이유로 3급장해진단서를 발급했으나 중추신경계 장해로 인한 장해등급은 1급, 2급, 4급뿐이므로 3급장해를 인정할 수 없다고 주장해 분쟁이 발생했다.

분쟁조정위원회는 표준약관상 장해등급분류표에 의하면 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 됐을 때 장해등급 4급에 해당된다는 내용을 판단의 근거로 삼았다.

또 동일한 재해를 직접적인 원으로 해 두 종목이상 장해를 입었을 경우 각각에 해당하는 보험금을 지급하나, 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우 최상위 등급에 해당하는 보험금만을 지급한다는 약관규정을 기준으로 보았다.

이에 보험사가 한쪽 팔의 마비는 중추신경계 장해로 인해 발생했으므로 약관 해석상 장해등급 3급은 적용할 수 없다고 주장하나 몇 가지 이유로 타당성이 없다고 보았다.

우선 약관에서 한 팔을 영구히 사용하지 못하게 됐을 경우 장해등급 3급에 해당된다고 명시하고 있고, 중추신경계 장해로 인해 한 팔을 사용하지 못하게 되는 경우는 제외된다고 언급하지 않고 있는 점.

또 단순히 한쪽 팔의 기능을 상실하는 경우에 3급으로 인정하면서 중추신경계가 손상돼 한쪽 팔을 사용할 수 없는 경우에 4급으로 인정하는 것은 장해등급의 적용에 있어 형평성에 맞지 않다는 점 등을 지적했다.

또한 중추신경계의 장해로 인해 팔이 마비되는 경우 장해의 발생은 신체의 동일부위인 중추신경계에서 비롯됐다고 보는 것이 타당해 최상위 장해등급인 3급 하나만 적용하는 것이 맞다고 판단했다.

이에 분조위는 보험사가 이미 지급한 4급장해보험금과 3급장해보험금의 차액을 추가로 지급해야 한다고 결정했다.


2004년 07월 05일

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